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NEJM:造影剂诱发肾病的预测和预防
作者:Amic 日期:2006-02-19
临床上需要使用造影剂的患者不少，也常见到一些患者因此造成肾功能损伤设置不可逆的尿毒症，给患者带来痛苦，也给医生带来麻烦。那么是否存在预防措施和事先评估危险性的方法呢。这是NEJM的一篇临床经验，绝对值得临床医生读读。
《造影剂诱发肾病的预测和预防 》
1名患Ⅱ型糖尿病和高血压的71岁男性转入我院行冠状动脉血管造影检查。他服用的药物包括二甲双胍和1种噻嗪类药物。在进行血管造影前，他的血清肌酸酐水平是1．8 mg／dl(160 umol／L)，据此估计的肾小球滤过率是 40 ml／min／1．73 m2体表面积。应当怎样做才能降低血管造影剂导致肾功能恶化的危险呢?
临床问题
敏感的肾功能检测表明，大多数血管内注射碘类造影剂的病人都会出现轻度、一过性的肾功能变化，有临床意义的肾功能损害(常称为造影剂诱发肾病)则少见得多。造影剂诱发肾病的一般定义是暴露于造影剂后血清肌酸酐水平呈一定量升高[0．5mg／d1(441umol/l)]或呈比例升高(25％)。然而，如果这类变化是一过性的，则其在临床上的意义还不明确。血清肌酸酐水平本身是一个相对较差的肾功能测量指标，受年龄、性别和身体组成的影响。
Nash等进行的研究表明，造影剂诱发肾病是住院病人发生急性肾功能衰竭的第三位最常见病因。在这项研究中，如果病人在肾功能衰竭前24小时注射了造影剂，同时又没有其他严重的肾脏损伤，则认为造影剂是肾功能衰竭的病因。但是，暴露于造影剂可能是急性肾功能衰竭的促进因素而不是唯一因素；同时存在的有害因素可能包括低血容量、手术、动脉粥样硬化栓塞性疾病和存在其他肾毒素等。
报道的造影剂诱发肾病的发病率在各研究间有所不同，这是由于定义、背景危险因素、造影剂的类型和剂量、造影操作方法以及急性肾功能衰竭的其他潜在病因的出现频率等不同所致。注射造影剂前的肾功能状态是注射造影剂后肾功能减退的决定性因素。在1项研究中，血清肌酸酐水平升高，25％者在接受冠状动脉造影病人中占14．5％(95％可信区间12.9％-16．1％)。
病人既往没有肾病时，则该病的发病率低得多。在1项大规模临床试验中，基线血清肌酸酐水平<1．5 mg／dl(135 umol／L)的病人中，只有8％的病人血清肌酸酐水平升高，0．5 mg／dl，没有人升高>1 mg／d1(89umol／L)。
在另1项研究中，1826例病人中有 0．8％的病人在暴露于造影剂后需要透析治疗，所有需要透析病人的基线肌酸酐清除率都<47 mUmin／1．73 m2体表面积。在那些需要透析的病人中，有29％的病人的血清肌酸酐水平升高<1 mg／dl (89 umol／L)提示造影剂加重了业已存在的肾疾病。登记数据提示，经皮冠脉介入治疗后，出现需要透析治疗肾病的发病率是0．44％。
危险因素
糖尿病是血管造影后肾功能恶化的一个危险因素。其他可能与使用造影剂后急性肾功能衰竭发病率升高有关的因素包括年龄，75岁、围造影期血容量减少、心力衰竭、肝硬化或肾脏疾病、高血压、蛋白尿、同时使用非类固醇类抗炎药和动脉内注射。在急性心肌梗死和进行经皮冠脉介入治疗时，低血压或使用主动脉球囊反搏与暴露于造影剂后急性肾功能衰竭的发病率较高相关。虽然这些因素并非仅仅是并存疾病的标志物，然而，目前尚不明确这些因素在多大程度上独立加重了肾功能损害。大剂量造影剂电增加肾功能不全的可能性，病人对造影剂的耐受剂量取决于肾功能。
预后
造影剂诱发肾病通常为一过性，注射造影剂后3天血清肌酸酐水平达到峰值，注射后10天内降到基线水平。如果在24小时内血清肌酸酐水平升高≤ 0．5 mg／dl，就不可能出现明显的肾脏疾病。很少有研究报告病人暴露于造影剂后数天的肾功能情况。在1份报告中， 21例老年病人在血管造影后初期血清肌酸酐水平突然升高，其中5人最终的肌酸酐水平比基线至少升高了0．5mg／dl。在暴露于造影剂后需要透析的病人中， 13％-50％的病人可能需要永久依靠透析治疗。
注射造影剂后肾功能下降与住院时间延长、不良心脏事件、住院期间死亡率高和远期死亡率高有关。但是，这些转归与肾功能下降的关系至少一部分可归因于并存的疾病、发病的急性程度或急性肾功能衰竭的其他病因，如动脉粥样硬化栓塞。
发病机制
人类造影剂诱发肾病的发病机制未明。体外研究和动物研究提示，同时存在的肾小管毒性损伤和缺血性损伤部分由活性氧族介导。血管周围流体静力压升高、粘度升高、血管活性物质(如内皮缩血管肽、一氧化氮和腺苷)的变化，都会导致需氧量很高的肾髓质血流减少。降低肾髓质血管扩张的因素，如非类固醇类抗炎药，可能加重造影剂诱发肾病。
策略和证据
危险评估
降低肾损伤危险的首要步骤是寻找危险因素，核查使用造影剂的适应证。大多数危险因素都可以通过采集病史和体格检查发现。诸如脱水之类的危险因素至少可以在暴露于造影剂前就部分纠正。
注射造影剂后肾功能下降的危险，随着危险因素数量的增多而呈指数增加。经验证的危险预测模型(如表 1中所示的模型)已用于经皮冠脉介入治疗病人的危险预测。
没有必要在造影剂暴露前检测每例病人的血清肌酸酐水平，但在下列情况时应当检测：动脉内使用造影剂前以及有肾病、蛋白尿、肾脏手术、糖尿病、高血压或痛风病史者”。应当根据Cockcroft-Gault公式或饮食改变对肾脏疾病的影响(MDRD，Modification of Diet in Renal Disease)公式(表 1)，用血清肌酸酐水平估计肌酸酐清除率或肾小球滤过率，以更准确识别出肌酸酐清除率或肾小球滤过率<50 ml／min／1．73 m2体表面积的病人，这些人发生肾病的危险增高。对于具备所有危险因素的病人，应当考虑使用不需要造影剂的影像学方法替代。如果确实需要使用造影剂，则应当在注射造影剂后24-48小时测量血清肌酸酐水平。由于接受二甲双胍治疗的糖尿病病人出现造影剂诱发肾病时，有发生乳酸酸中毒的危险，所以，谨慎的做法是在病人使用造影剂前停药48小时，直至肾小球滤过率，40 ml／min／ 1．73 m2体表面积。
预防
输液方案
有人建议通过输液来降低造影剂诱发肾病的危险。但是，尚缺乏最佳输液方案的具体数据资料。在1项临床试验中，接受口服补水的病人中有9例(34．6％)血清肌酸酐水平升高，0．5 mS／d1，与之相比，注射造影剂前12小时开始接受连续24小时静脉滴注生理盐水的病人中，只有1例(3．7％)血清肌酸酐水平升高，0．5 mg／dl，但是在对数据进行计划外的中期分析后，该试验就提前终止了。对于动态性操作，长期静脉输液很难维持。1项小规模研究比较了(在注射造影剂前后)静脉输液12小，寸和口服补液加一次静脉推注补液的效果，发现注射造影剂后48小时，静脉输液组病人的肾小球滤过率平均下降值较小(-18．3 ml/min/1．73 m2对-34．6 ml／min／1．73 m2)，但另1项试验未能证实该结果。1项试验对等张盐水和0．45％的盐水进行了比较，用法都是1 ml／kg体重／小时，从使用造影剂当天清晨开始，连续使用24小时。结果表明，在接受等张盐水的病人中，注射造影剂后48小时内血清肌酸酐水平升高，0．5 mg／d~的可能性更低 (0．7％对2．0％，P=0．04)。
有假说认为，通过碱化肾小管液，降低pH依赖性自由基的水平，可能对患者有益。有人在一份报告中指出，与输入生理盐水的病人相比，在输注等张碳酸氢钠溶液的病人中，注射造影剂后2天内血清肌酸酐水平升高，25％的可能性更低。但是对于这些结果，要注意其在方法学上存在的问题。该试验提前终止，原因是碳酸氢钠组的“事件”率低于预期值，但该试验并未预先规定中期分析时间和试验终止规则，而且事件率差异的P值(P=0．02)也高于提前终止试验的标准。
N-乙酰半肪氨酸
N—乙酰半胱氨酸通过抗氧化和血管扩张作用，有可能降低造影剂的肾毒性”。在1项初期试验中，血清肌酸酐水平升高，0．5 mg／d1的病人百分率在N-乙酰半胱氨酸组是2％，而在对照组是21％(P<0．01)。在对照组中，接受低剂量静脉内低渗性造影剂的病人的事件率高得出乎意料。随后的大部分试验纳入的都是行冠脉造影术的肾功能降低的病人。有些研究表明N-乙酰半胱氨酸有益，而其他研究又显示其无效。很多研究的局限性在于把握度不高、未采用盲法。最近的荟萃分析提示，N-乙酰半胱氨酸有一定的益处(造影剂肾病的汇集比值比是 0．54-0．73，但各研究对造影剂肾病的定义不同)。然而，必须谨慎判读这些估计值，因为各个试验的结果差异很大，可能存在发表偏倚以及小规模的阴性研究结果未全部发表等。同时，除了血清肌酸酐水平有轻微变化之外，N-乙酰半胱氨酸对其他转归指标的影响也不明确。我们需要有更多数据，才能强烈推荐使用N-乙酰半胱氨酸预防造影剂诱发肾病。
其他预防措施
为降低造影剂诱发肾病的危险，有人提议了多种其他干预措施，但支持这些干预措施的数据也有限。与单纯预防性输液相比，在暴露于造影剂时使用呋塞米、甘露醇、多巴胺或联合使用这些药物进行强力利尿，造影剂诱发肾病的发病率相似或更高。有害效应可能是由于在某些情况下所产生的液体负平衡所致。在一般的小规模随机试验中，与输液治疗相比，使用各种血管扩张剂，包括多巴胺、非诸多泮、心房钠尿肽、钙阻滞剂、前列腺素E，或非选择性内皮缩血管肽受体拮抗剂等，并没有降低造影剂诱发肾病的危险。1项小规模随机试验表明，与接受安慰剂者相比，接受卡托普利治疗3天病人的血清肌酸酐水平升高，0．5 mg／dl的频率更低，但是，这需要证实试验。在另1项小规模试验中，与接受安慰剂者相比，接受维生素C抗氧化治疗的病人中，注射造影剂2~5天内血清肌酸酐水平升高(>25％或，0．5 mg／dl)的可能性显著较小45。安慰剂组病人的基线肌酸酐水平较低，暴露于造影剂后两组病人的肌酸酐达到相似水平。
茶碱和氨茶碱也被提议作为有可能降低造影剂诱发肾病危险的药物。最近的1项荟萃分析发现，注射造影剂48小时时，接受上述任何一种药物者的血清肌酸酐升幅均显著低于接受安慰剂治疗的病人，前者平均比后者低0．17 mg／dl (15 umol／L)。但是，此结果的临床意义受到怀疑，而且在血清肌酸酐水平变化幅度方面，各研究的结果也变异较大。总的来看， 没有任何一种预防性药物已经确切显示能够预防有临床意义的造影剂诱发肾病。
血液透析和血液滤过
血液透析在有造影剂诱发肾病高度危险的病人中的作用仍不清楚。在晚期肾脏疾病(平均肌酸酐清除率26ml／ min)的病人中，血清肌酸酐水平升高≥ 25％的病人比例，在随机分配于注射造影剂前后接受预防性血液滤过的病人中是5％，显著低于单纯接受输液者中的比例(50％)(P<0．001)19。血液滤过组中的院内死亡病例也显著更少。然而，干预治疗直接改变血清肌酸酐水平，而干预与死亡率降低的关系不明确。因此，这些结果有待证实。鉴于实施这种干预措施所消耗的资源量，该方法只适用于病情最重的病人。
造影剂选择
碘化造影剂可根据重量克分子渗透压浓度分类(高渗性造影剂如泛影酸钠，低渗性造影剂如碘海醇，等渗性造影剂如碘克沙醇)。在对比较性试验所进行的荟萃分析中，与使用高渗性造影剂者相比，使用低渗性造影剂的肾功能降低病人中，注射造影剂后血清肌酸酐水平升高，0．5 ms／d1的频率较低(比值比 0．50，95％可信区间0．36-0．68)。由于事件数少，对于重量克分子渗透压浓度对需要透析的影响，不能得出结论。
有人已经提议使用等渗性造影剂作为替代物。1项纳入有肾功能损伤的糖尿病病人的随机试验显示，与接受低渗性造影剂者相比，接受等渗性造影剂碘克沙醇的病人中，血清肌酸酐水平升高，0．5mg／dl的频率显著较低49。但是，接受低渗性造影剂组中病人发生肾功能减退的比例比预期高。同样，在1项开放标签试验中，注射造影剂后1周内血清肌酸酐水平升高的最大幅度，25％的病人比例，在碘克沙醇组小于碘海醇组 (3．7％对10％)，但是这两组病人的血清肌酸酐水平检测的时间不同，可能使试验结果有偏倚’。与之相比，其他试验则显示，碘克沙醇组和低渗性造影剂组之间，需进行干预治疗或使住院时间延长的肾功能衰竭的发生率无显著差异，注射造影剂后血清肌酸酐水平的平均变化也无显著差异52。在推荐等渗性造影剂替代低渗性造影剂之前，还需要进一步研究。
造影剂剂量每公斤体重5ml÷血清肌酸酐水平(mg／dl)，强烈提示会出现需要透析的肾病。表2总结了经推荐的预防造影剂诱发肾病的常用干预措施。
《造影剂诱发肾病的预测和预防 》
1名患Ⅱ型糖尿病和高血压的71岁男性转入我院行冠状动脉血管造影检查。他服用的药物包括二甲双胍和1种噻嗪类药物。在进行血管造影前，他的血清肌酸酐水平是1．8 mg／dl(160 umol／L)，据此估计的肾小球滤过率是 40 ml／min／1．73 m2体表面积。应当怎样做才能降低血管造影剂导致肾功能恶化的危险呢?
临床问题
敏感的肾功能检测表明，大多数血管内注射碘类造影剂的病人都会出现轻度、一过性的肾功能变化，有临床意义的肾功能损害(常称为造影剂诱发肾病)则少见得多。造影剂诱发肾病的一般定义是暴露于造影剂后血清肌酸酐水平呈一定量升高[0．5mg／d1(441umol/l)]或呈比例升高(25％)。然而，如果这类变化是一过性的，则其在临床上的意义还不明确。血清肌酸酐水平本身是一个相对较差的肾功能测量指标，受年龄、性别和身体组成的影响。
Nash等进行的研究表明，造影剂诱发肾病是住院病人发生急性肾功能衰竭的第三位最常见病因。在这项研究中，如果病人在肾功能衰竭前24小时注射了造影剂，同时又没有其他严重的肾脏损伤，则认为造影剂是肾功能衰竭的病因。但是，暴露于造影剂可能是急性肾功能衰竭的促进因素而不是唯一因素；同时存在的有害因素可能包括低血容量、手术、动脉粥样硬化栓塞性疾病和存在其他肾毒素等。
报道的造影剂诱发肾病的发病率在各研究间有所不同，这是由于定义、背景危险因素、造影剂的类型和剂量、造影操作方法以及急性肾功能衰竭的其他潜在病因的出现频率等不同所致。注射造影剂前的肾功能状态是注射造影剂后肾功能减退的决定性因素。在1项研究中，血清肌酸酐水平升高，25％者在接受冠状动脉造影病人中占14．5％(95％可信区间12.9％-16．1％)。
病人既往没有肾病时，则该病的发病率低得多。在1项大规模临床试验中，基线血清肌酸酐水平<1．5 mg／dl(135 umol／L)的病人中，只有8％的病人血清肌酸酐水平升高，0．5 mg／dl，没有人升高>1 mg／d1(89umol／L)。
在另1项研究中，1826例病人中有 0．8％的病人在暴露于造影剂后需要透析治疗，所有需要透析病人的基线肌酸酐清除率都<47 mUmin／1．73 m2体表面积。在那些需要透析的病人中，有29％的病人的血清肌酸酐水平升高<1 mg／dl (89 umol／L)提示造影剂加重了业已存在的肾疾病。登记数据提示，经皮冠脉介入治疗后，出现需要透析治疗肾病的发病率是0．44％。
危险因素
糖尿病是血管造影后肾功能恶化的一个危险因素。其他可能与使用造影剂后急性肾功能衰竭发病率升高有关的因素包括年龄，75岁、围造影期血容量减少、心力衰竭、肝硬化或肾脏疾病、高血压、蛋白尿、同时使用非类固醇类抗炎药和动脉内注射。在急性心肌梗死和进行经皮冠脉介入治疗时，低血压或使用主动脉球囊反搏与暴露于造影剂后急性肾功能衰竭的发病率较高相关。虽然这些因素并非仅仅是并存疾病的标志物，然而，目前尚不明确这些因素在多大程度上独立加重了肾功能损害。大剂量造影剂电增加肾功能不全的可能性，病人对造影剂的耐受剂量取决于肾功能。
预后
造影剂诱发肾病通常为一过性，注射造影剂后3天血清肌酸酐水平达到峰值，注射后10天内降到基线水平。如果在24小时内血清肌酸酐水平升高≤ 0．5 mg／dl，就不可能出现明显的肾脏疾病。很少有研究报告病人暴露于造影剂后数天的肾功能情况。在1份报告中， 21例老年病人在血管造影后初期血清肌酸酐水平突然升高，其中5人最终的肌酸酐水平比基线至少升高了0．5mg／dl。在暴露于造影剂后需要透析的病人中， 13％-50％的病人可能需要永久依靠透析治疗。
注射造影剂后肾功能下降与住院时间延长、不良心脏事件、住院期间死亡率高和远期死亡率高有关。但是，这些转归与肾功能下降的关系至少一部分可归因于并存的疾病、发病的急性程度或急性肾功能衰竭的其他病因，如动脉粥样硬化栓塞。
发病机制
人类造影剂诱发肾病的发病机制未明。体外研究和动物研究提示，同时存在的肾小管毒性损伤和缺血性损伤部分由活性氧族介导。血管周围流体静力压升高、粘度升高、血管活性物质(如内皮缩血管肽、一氧化氮和腺苷)的变化，都会导致需氧量很高的肾髓质血流减少。降低肾髓质血管扩张的因素，如非类固醇类抗炎药，可能加重造影剂诱发肾病。
策略和证据
危险评估
降低肾损伤危险的首要步骤是寻找危险因素，核查使用造影剂的适应证。大多数危险因素都可以通过采集病史和体格检查发现。诸如脱水之类的危险因素至少可以在暴露于造影剂前就部分纠正。
注射造影剂后肾功能下降的危险，随着危险因素数量的增多而呈指数增加。经验证的危险预测模型(如表 1中所示的模型)已用于经皮冠脉介入治疗病人的危险预测。
没有必要在造影剂暴露前检测每例病人的血清肌酸酐水平，但在下列情况时应当检测：动脉内使用造影剂前以及有肾病、蛋白尿、肾脏手术、糖尿病、高血压或痛风病史者”。应当根据Cockcroft-Gault公式或饮食改变对肾脏疾病的影响(MDRD，Modification of Diet in Renal Disease)公式(表 1)，用血清肌酸酐水平估计肌酸酐清除率或肾小球滤过率，以更准确识别出肌酸酐清除率或肾小球滤过率<50 ml／min／1．73 m2体表面积的病人，这些人发生肾病的危险增高。对于具备所有危险因素的病人，应当考虑使用不需要造影剂的影像学方法替代。如果确实需要使用造影剂，则应当在注射造影剂后24-48小时测量血清肌酸酐水平。由于接受二甲双胍治疗的糖尿病病人出现造影剂诱发肾病时，有发生乳酸酸中毒的危险，所以，谨慎的做法是在病人使用造影剂前停药48小时，直至肾小球滤过率，40 ml／min／ 1．73 m2体表面积。
预防
输液方案
有人建议通过输液来降低造影剂诱发肾病的危险。但是，尚缺乏最佳输液方案的具体数据资料。在1项临床试验中，接受口服补水的病人中有9例(34．6％)血清肌酸酐水平升高，0．5 mS／d1，与之相比，注射造影剂前12小时开始接受连续24小时静脉滴注生理盐水的病人中，只有1例(3．7％)血清肌酸酐水平升高，0．5 mg／dl，但是在对数据进行计划外的中期分析后，该试验就提前终止了。对于动态性操作，长期静脉输液很难维持。1项小规模研究比较了(在注射造影剂前后)静脉输液12小，寸和口服补液加一次静脉推注补液的效果，发现注射造影剂后48小时，静脉输液组病人的肾小球滤过率平均下降值较小(-18．3 ml/min/1．73 m2对-34．6 ml／min／1．73 m2)，但另1项试验未能证实该结果。1项试验对等张盐水和0．45％的盐水进行了比较，用法都是1 ml／kg体重／小时，从使用造影剂当天清晨开始，连续使用24小时。结果表明，在接受等张盐水的病人中，注射造影剂后48小时内血清肌酸酐水平升高，0．5 mg／d~的可能性更低 (0．7％对2．0％，P=0．04)。
有假说认为，通过碱化肾小管液，降低pH依赖性自由基的水平，可能对患者有益。有人在一份报告中指出，与输入生理盐水的病人相比，在输注等张碳酸氢钠溶液的病人中，注射造影剂后2天内血清肌酸酐水平升高，25％的可能性更低。但是对于这些结果，要注意其在方法学上存在的问题。该试验提前终止，原因是碳酸氢钠组的“事件”率低于预期值，但该试验并未预先规定中期分析时间和试验终止规则，而且事件率差异的P值(P=0．02)也高于提前终止试验的标准。
N-乙酰半肪氨酸
N—乙酰半胱氨酸通过抗氧化和血管扩张作用，有可能降低造影剂的肾毒性”。在1项初期试验中，血清肌酸酐水平升高，0．5 mg／d1的病人百分率在N-乙酰半胱氨酸组是2％，而在对照组是21％(P<0．01)。在对照组中，接受低剂量静脉内低渗性造影剂的病人的事件率高得出乎意料。随后的大部分试验纳入的都是行冠脉造影术的肾功能降低的病人。有些研究表明N-乙酰半胱氨酸有益，而其他研究又显示其无效。很多研究的局限性在于把握度不高、未采用盲法。最近的荟萃分析提示，N-乙酰半胱氨酸有一定的益处(造影剂肾病的汇集比值比是 0．54-0．73，但各研究对造影剂肾病的定义不同)。然而，必须谨慎判读这些估计值，因为各个试验的结果差异很大，可能存在发表偏倚以及小规模的阴性研究结果未全部发表等。同时，除了血清肌酸酐水平有轻微变化之外，N-乙酰半胱氨酸对其他转归指标的影响也不明确。我们需要有更多数据，才能强烈推荐使用N-乙酰半胱氨酸预防造影剂诱发肾病。
其他预防措施
为降低造影剂诱发肾病的危险，有人提议了多种其他干预措施，但支持这些干预措施的数据也有限。与单纯预防性输液相比，在暴露于造影剂时使用呋塞米、甘露醇、多巴胺或联合使用这些药物进行强力利尿，造影剂诱发肾病的发病率相似或更高。有害效应可能是由于在某些情况下所产生的液体负平衡所致。在一般的小规模随机试验中，与输液治疗相比，使用各种血管扩张剂，包括多巴胺、非诸多泮、心房钠尿肽、钙阻滞剂、前列腺素E，或非选择性内皮缩血管肽受体拮抗剂等，并没有降低造影剂诱发肾病的危险。1项小规模随机试验表明，与接受安慰剂者相比，接受卡托普利治疗3天病人的血清肌酸酐水平升高，0．5 mg／dl的频率更低，但是，这需要证实试验。在另1项小规模试验中，与接受安慰剂者相比，接受维生素C抗氧化治疗的病人中，注射造影剂2~5天内血清肌酸酐水平升高(>25％或，0．5 mg／dl)的可能性显著较小45。安慰剂组病人的基线肌酸酐水平较低，暴露于造影剂后两组病人的肌酸酐达到相似水平。
茶碱和氨茶碱也被提议作为有可能降低造影剂诱发肾病危险的药物。最近的1项荟萃分析发现，注射造影剂48小时时，接受上述任何一种药物者的血清肌酸酐升幅均显著低于接受安慰剂治疗的病人，前者平均比后者低0．17 mg／dl (15 umol／L)。但是，此结果的临床意义受到怀疑，而且在血清肌酸酐水平变化幅度方面，各研究的结果也变异较大。总的来看， 没有任何一种预防性药物已经确切显示能够预防有临床意义的造影剂诱发肾病。
血液透析和血液滤过
血液透析在有造影剂诱发肾病高度危险的病人中的作用仍不清楚。在晚期肾脏疾病(平均肌酸酐清除率26ml／ min)的病人中，血清肌酸酐水平升高≥ 25％的病人比例，在随机分配于注射造影剂前后接受预防性血液滤过的病人中是5％，显著低于单纯接受输液者中的比例(50％)(P<0．001)19。血液滤过组中的院内死亡病例也显著更少。然而，干预治疗直接改变血清肌酸酐水平，而干预与死亡率降低的关系不明确。因此，这些结果有待证实。鉴于实施这种干预措施所消耗的资源量，该方法只适用于病情最重的病人。
造影剂选择
碘化造影剂可根据重量克分子渗透压浓度分类(高渗性造影剂如泛影酸钠，低渗性造影剂如碘海醇，等渗性造影剂如碘克沙醇)。在对比较性试验所进行的荟萃分析中，与使用高渗性造影剂者相比，使用低渗性造影剂的肾功能降低病人中，注射造影剂后血清肌酸酐水平升高，0．5 ms／d1的频率较低(比值比 0．50，95％可信区间0．36-0．68)。由于事件数少，对于重量克分子渗透压浓度对需要透析的影响，不能得出结论。
有人已经提议使用等渗性造影剂作为替代物。1项纳入有肾功能损伤的糖尿病病人的随机试验显示，与接受低渗性造影剂者相比，接受等渗性造影剂碘克沙醇的病人中，血清肌酸酐水平升高，0．5mg／dl的频率显著较低49。但是，接受低渗性造影剂组中病人发生肾功能减退的比例比预期高。同样，在1项开放标签试验中，注射造影剂后1周内血清肌酸酐水平升高的最大幅度，25％的病人比例，在碘克沙醇组小于碘海醇组 (3．7％对10％)，但是这两组病人的血清肌酸酐水平检测的时间不同，可能使试验结果有偏倚’。与之相比，其他试验则显示，碘克沙醇组和低渗性造影剂组之间，需进行干预治疗或使住院时间延长的肾功能衰竭的发生率无显著差异，注射造影剂后血清肌酸酐水平的平均变化也无显著差异52。在推荐等渗性造影剂替代低渗性造影剂之前，还需要进一步研究。
造影剂剂量每公斤体重5ml÷血清肌酸酐水平(mg／dl)，强烈提示会出现需要透析的肾病。表2总结了经推荐的预防造影剂诱发肾病的常用干预措施。
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不确定领域
造影剂诱发肾病的发病机制仍不明确。可能的干预策略(包括N-乙酰半胱氨酸、血管扩张剂和等渗性造影剂)在降低造影剂诱发肾病的危险及其相关病残率方面的价值也不明确。
指南
欧洲泌尿放射学会和美国放射学会建议，对有肾功能降低危险的病人进行危险因素评估，包括脱水、心力衰竭、年龄，70岁、同时使用肾毒性药物以及血清肌酸酐水平的检测值。如果存在危险因素，则推荐考虑使用备选的影像学技术，停用肾毒性药物，限量使用低渗性造影剂或等渗性造影剂。也推荐维持充分水化和进一步补液，但具体的治疗方案尚未确定。应当避免短期内多次注射造影剂，避免使用甘露醇或利尿药等。美国的指南提到使用N—乙酰半胱氨酸或其他潜在的预防性药物疗法，但并没有专门推荐这些治疗方法。
总结和建议
肾功能正常、没有公认的造影剂诱发肾病危险因素的病人，在血管造影前不需要进行常规检查或预防性干预治疗。对肾功能有可能降低的病人，如这份小病历中所提到的男子，我们推荐测量血清肌酸酐水平，评估肾小球滤过率。如果肾小球滤过率<50 ml／min／ 1．73 m2，特别是同时有其他危险因素时，应当考虑使用备选的影像学方法。如果认为必须输注造影剂，则应当使用最小必需量的低渗性造影剂，并且在使用造影剂后24-48小时重复测量血清肌酸酐水平。如有可能，在暴露于造影剂前后至少停用非类固醇类抗炎药和利尿药24小时。应当在使用造影剂前 48小时停用二甲双胍，直到明确没有发生造影剂诱发肾病时才能再用。应当给病人补液，尽管最佳方案仍不明确，现有数据支持的方案是静脉滴注0．9％盐水，1 ml／kg／小时，从使用造影剂前 12小时开始，直至使用造影剂后12小时，并密切观察液体平衡。不推荐常规使用N-乙酰半胱氨酸，因为临床试验结果不一致。
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