NEJM：急性胰腺炎

 本篇翻译自NEJM，译者身份正在确认中。

David C. Whitcomb, M.D., Ph.D.

   这篇杂志特写是以一篇为了突出一个平常的临床问题的小故事开始的。现在证据支持着各种治疗策略，这篇文章在对各种官方的指南的回顾之后，以作者的临床推荐结束。

一个56岁的女性患者当下有严重的上腹痛并持续呕吐了12个小时。症状是在昨晚晚饭后迅速出现的。患者并没有饮酒史，并未服药，也没有胰腺炎的家族史。体检发现，HR110bpm和中等程度的上腹紧张且并没有腹膜刺激征。WBC 16500,脂肪酶3200，谷丙 860,钙，白蛋白，甘油三脂，电解质水平都是正常的，我们应该如何进一步评估和处理这个病人呢？  

临床问题 

每年在美国收治入院的急性胰腺炎患者多于220000人次，在不同的年龄段发生的频率是相似的，但是发病的原因和死亡的可能性是和年龄、性别、种族，体重指数（BMI）和其他的因素。

对于成人来说，最重要的胰腺炎发病的危险因素是胆石和酗酒，虽然临床上没有发现胰腺炎在有这些危险因素的大部分人中发病。胆石引发的胰腺炎在60岁以上的白种人女性中发病率有所提高，在有小于直径5毫米的小石头或者是小结石病的患者中发病率是最高的。酗酒引发胰腺炎在男性中更为常见，饮酒与急性胰腺炎发病之间的关系是复杂的，但显示出计量依赖性。其他原因有代谢紊乱（比如：高甘油三脂血症），导管梗阻（比如肿瘤和胰分裂pancreas divisum），药物（比如硫唑嘌呤，噻嗪类利尿药和雌激素）和创伤。在儿童病因的分布和成人是不同的，全身性疾病和创伤更为常见。对于成人来说，两成是原发性的，尽管这种分类被寄希望和遗传倾向和环境易感性的因素关系小些。 
 全局来看，大约两成的患者会有个严重的病程，其中一到三成的患者死亡。尽管在过去的20年里ICU的治疗得到了改进，但死亡率并没有明显的降低。

急性胰腺炎的发病归因于胰蛋白酶原的非正常的激活和胰脏缺乏迅速排出胰蛋白酶的能力。消化酶的激活导致胰腺的损伤和其他脏器受到相似损伤的炎症应答。这种炎症应答导致实质的组织损伤并可能发展成SIRS，多脏器衰竭或者死亡。

策略和证据 

诊断

   临床急性胰腺炎的诊断基于特征性的腹痛和恶心，并有血清胰酶的升高。在胆石症胰腺炎，腹痛是典型的骤发的上腹的刀割样疼痛，并可以放射到背部。在遗传性或代谢性病例或酗酒引起的病例一开始较少突然疼痛而且痛得区域也比较局限。血清淀粉酶比正常值的上线的三倍还多，结合特征性的腹痛，几乎就能肯定是急性胰腺炎造成的。脂肪酶水平也提高并且和淀粉酶类似。随着胰脏炎症的进一步发展，这两种酶的水平持续升高，在脂肪酶在恢复的过程中时，淀粉酶水平特征地恢复正常。
胰蛋白酶原-2（trypsinogen-2）和胰蛋白酶原激活肽（trypsinogen activation peptide）的水平对于急性胰腺炎来说特异性更强但是并未广泛可用。腹部的CT和MRI和腹部超声对胰腺炎的诊断和除外其他的可以导致疼痛和实验室异常的腹部问题有用，并可以用来辨别胰腺炎的原因或者并发症。

处理

辨别病因对指导立即的处理和预防复发是很重要的。对于胆源性胰腺炎来说，谷丙转氨酶升高对于一个没有酒精中毒的的胰腺炎患者是单一的最好的实验室预测指标，比正常高限提高三倍以上对于九成半的胆源性胰腺炎有阳性预测价值。尽管这样正常的谷丙转氨酶并不能可靠的排除胰腺炎。实验室检查可能展现高甘油三脂血症或高钙血症，尽管胰腺炎可能也导致温和的甘油三脂水平的升高。

影像学研究 
CT 或者MRI能辨别胆石或者肿瘤（一种胰腺炎少见的病因），也可以分辨并发症。MRI也能分辨CT无法发现的早期管道破裂。腹部超声对分辨是胆石还是泥沙和胆管的扩张比CT和MRI的扩张更加敏感，但是对末梢胆管中的胆石不敏感。内窥镜超声检查可能是最精确的诊断或排外急性胰腺炎胆源性的因素同时能引导ERCP。

插图1。从十二指肠行内窥镜超声检查法检查胆囊和总胆管。胆囊河总胆管里的小结石病（泥沙）被展现。在panelB中同时可见胰头和胰管。

ERCP 
   内窥镜逆行胆总管胰腺造影术 

永久的胆道堵塞使重症胰腺炎更严重而且预后不良，同时会导致细菌性胆管炎。用ERCP行括约肌切开术来取出嵌塞的胆结石并排出在急性重症胰腺炎中受感染的胆汁。尽管ERCP是有危险的，包括括约肌切开引起的出血，导致急性胰腺炎，经验老到的内镜师操作很少出现这些问题。三个随机实验包括511个胆源性胰腺炎的病人，用ERCP和内窥镜下括约肌切开术与保守治疗在入院24到72个小时做比较。研究表明在ERCP组胰腺炎联合的并发症明显的更少。

 入院治疗  

突然出现持续或者严重的疼痛，呕吐，脱水，或者其他征象表现出急性重症胰腺炎的患者应当被收入院治疗。临床实验未能显示药物治疗有效力来改变急性胰腺炎的病程，包括血小板活化因子抑制剂（昔帕泛），生长抑素和它的同类物，蛋白酶抑制剂，治疗主要是支持性的。病人应当禁食，静脉的止痛，大量的输液以避免血液浓缩。（比如对于一个中等体形没有肾脏和心脏疾病的患者，首次大量的液体来达到血流动力学稳定，后续每小时250到500毫升晶体液）。应保证液体平衡，脉氧也应该被考虑，特别使用是麻醉性镇痛药的时候。 

预知急性重症胰腺炎 

急性胰腺炎的严重程度是根据有没有脏器衰竭，局部并发症，或两者兼有确定的。确定病人有重症胰腺炎的高风险是紧急的，自此以后他们需要密切的监测和可能的介入。公认的急性重症胰腺炎危险性的标记包括特殊的评价系统炎症应答的实验室指标（譬如C反应蛋白），评价炎症和器官衰竭的的评分系统（比如Ranson评分），和影像学发现。APACHE评分（根据早期12常规检查的水平，年龄，既望健康水平）也是最好的入院时严重程度的预测标准。然而升高的C反应蛋白水平在症状出现后的24到48小时（和APACHE评分相比）也是相同有用的指标。严重程度评分对并发症和死亡都有预测作用。

Table 1. Scoring Methods for the Prediction of Severe Acute Pancreatitis

 

Table 2. Value of Various Scoring Systems and Inflammatory Markers in the Prediction of Severe Acute Pancreatitis

Table 3. Relationship between Severity Scores and Outcomes in Acute Pancreatitis

其他不包含在标准评分系统中的指标也应被考虑到，肥胖(BMI>30)也是急性临床过程的危险因素。HCT高于0.44是个胰腺坏死的明确的危险因素，尽管它对疾病严重程度预测意义不大。初步的证据指示遗传因子，比如MCP-1基因和多态现象，也能预测危险性，尽管这种遗传测试还没被事实上应用。

 数个临床发现——包括渴感，少尿，累进的心动过速，呼吸急促，低氧血症，激动，混乱，升高的HCT水平，在最早的48个小时中症状没有缓解，是病情加重的警告信号。如果出现这些情况，可以考虑收入ICU。在患者在病情恶化的危险中应当保证给予特别护理，包括那些年龄在55岁以上的，需要进一步液体复苏的或需要侵入性的液体水平监测（比如CVP监测，或者肾功能衰竭或呼吸受累的患者。

胰腺的体液收集，假性囊肿和坏死 

多达57%的入院治疗的急性胰腺炎患者会有液体的收集，39%的有两个区域，33%的有三个或三个以上。液体收集被确定为一早期病变，保守的处理后，随着时间的过去能消散。如果液体收集继续扩大，导致疼痛，并且感染（不明原因的发热，白细胞增多，液体收集中有气体），压迫临近的器官，就需要药疗，内窥镜，外科手术治疗了。如果液体收集合并有非常高水平的胰酶通常伴有胰管的破裂并最后变成假性囊肿（通常需要超过几个星期的时间），腹水，胸膜渗漏。无症状的假性囊肿可以被保守的处理，有症状的假性囊肿通常需要用内窥镜引流。ERCP的使用有助于确立察看胰管的解剖和辨别任何管腔的破裂来指导进一步介入治疗。

胰腺坏死，发生在受影响的胰实质的中心和发散区域，是在胰腺炎最初几天可以出现的一种重要的并发症，和后续的并发症有关，如果坏死的组织感染，会导致死亡。坏死的出现和胰腺的感染，低血容量，其他脏器血液的分流，血管痉挛，血液浓缩导致的低血压有关。胰腺坏死在增强CT下被证实是因为组织灌注的减少造成的。

当出现发热，白细胞增多，意外的无法改善的恶化（通常是发病1周后）应该怀疑出现坏死组织的感染。CT下坏死组织中的气泡影是感染的证据。而诊断通常依靠CT或者超声波引导下的坏死的组织的细针抽吸活检，活检物的革兰氏染色和培养的阳性。  

缺乏改善 

如果一个本来预测应当病情平稳的胰腺炎患者在2到3天里没有改善，增强CT应该应用来鉴别液体收集，胰腺坏死或其他需要介入的并发症。对于情况没有迅速好转或出现并发症的患者抗菌治疗和营养支持也应该得到保证。

抗生素的使用  

抗生素在急性胰腺炎中的适当角色仍然是有争议的。在轻症患者没有使用抗生素的指征。尽管这样，在重症患者来说感染性的并发症是很值得忧虑的，特别是胰腺坏死。对重症病人的抗生素预防性使用的潜在用途被一个随机的实验支持，试验的内容在于亚胺培南减少感染性并发症，包括中心静脉sepsis，肺部感染，尿管感染，感染性胰脏坏死。后来的试验标本量增加，但是基本证实这一结果。尽管这样一个新近的随机试验关于使用环丙沙星和甲硝唑的患者和安慰剂组比较患者的预后没有指示显著的差异。导致一些专家推荐不常规使用预防性的抗生素。一些中心象使用抗细菌药物一样使用抗真菌药，但没得到随机试验的验证

 营养支持 

保证适当的营养对于那些严重的或者复杂的胰腺炎的患者是很重要的，但是适当的营养手段仍然是存在争议的。两个包括总共70个病人的小试验显示鼻饲肠内营养和全肠外营养相比并没有显著得使预后变差。更多的新近的荟萃分析包括六个试验，263个病人指示肠内营养改善预后，包括减少感染和外科介入的几率，减少了住院时程，降低费用（和全肠内营养相比降低了20%）。肠内营养通常能被肠梗阻的患者很好的耐受。尽管这样，全肠外营养对于那些肠内营养无法保证热量和不能留置肠内管路的患者仍然是必要的。

 外科处理

外科介入的指征是出现感染性胰腺坏死。在大部分病例，在外科手术之前应当用细针抽吸来确立诊断。但是因为可以出现阴性的结果（回报敏感度，88%），当有高指标指示感染性坏死但感染没有被证明，外科方法仍然要考虑。 
 急性重症胰腺炎发病最初几天的外科处理伴随着65%的死亡率，而且在急性胰腺炎早期有活力和没有活力的胰腺组织是没有明显分界的。观察的数据支持延期手术。外科对坏死组织的清创至少在两周以后当患者的条件比较合适和无活力的组织变得明显。这种方式可以提高生存率和最大化器官的保存 

出院计划  

可能的话，在病人出院之前应该找出胰腺炎的病因并制定计划来预防复发。对于胆石引起的急性胰腺炎，对于轻症病人和几个月内的重症患者和复杂的炎性过程或液体收集的计划或消散应当考虑胆囊切除术。ERCP并括约肌切除术对于没有手术条件或者手术必须推迟的患者也是个选择。如果是高甘油三脂血症造成的，应给以饮食计划，停止饮酒，减肥，可能的话使用吉非贝齐或非诺贝特治疗。高钙血症的鉴定需要注意甲亢和肿瘤。急性胰腺炎的药物治疗应当是不连续的。复发性胰腺炎——不是胆道疾病，酒精。中毒和代谢性因素，提示其他的原因，比如束紧，胰腺分裂。导管狭窄，自身免疫性胰腺炎和遗传易感性。对于自发性或复发性急性胰腺炎的系统化处理方法以后再提。

当病人口服镇痛药可以控制疼痛和可以饮食的情况下可以出院。当病人感觉饥饿并腹部紧张稍微好转可以口服事物。临床经验推荐患者食用少量，低脂肪，有碳水化合物和蛋白质的食物，如果能忍受的话，在3到6天里逐步增加数量。对于有持续性痛和假性囊肿压迫胃的病人使用鼻胃管和空肠造瘘管和全肠外营养成功的治疗。

不确定的领域  

我们需要数据来找出方法来提高急性胰腺炎的处理水平，包括使营养支持最佳化和对感染和其他并发症的处理和治疗。 

指南 

对有胰腺坏死的病人，为了外科处理的抗生素的预防性使用是被国际胰腺学联合会和日本急腹症医学会支持的，但是被美国胸科学会和其他组织的专家们所否定。最后的三个组织，在重症胰腺炎病人可能情况下更喜欢肠内营养。对于胆石性胆囊炎合并胆道阻塞使用ERCP和内镜下括约肌切开术等早期干预被始终如一地推荐

概要和推荐 

对于一个现在有急性胰腺炎的病人，就像前面小 文章中的 女士，直接考量包括判定其严重程度和病因。这个病人拥有在这个年龄基础上指示高危险严重疾病的Ranson评分，白细胞计数，乳酸脱氢酶和谷丙转氨酶。她应当被收住入院，接受强有力的扩容治疗，密切的监测。性别，年龄，无饮酒，谷丙转氨酶水平，胆石可能是病因，经腹和内窥镜超声可以用来寻找胆囊里的胆石和泥沙。如果影像发现或者临床表现支持一个胆道的原因，会诊或送到个有有经验的内镜师的单位是必要的，自此使用ERCP的急诊处理对于这个病人是有帮助的。鼻饲食物对于大部分重症胰腺炎的患者是值得推荐的。在较为平稳的病人，这种喂养应当在发病两到三天内开始。数据和临床指南在抗生素在急性重症胰腺炎中的使用意见不一。在等待更多的数据来做决定之前，对于多于30%的胰腺坏死的病人应当使用抗生素，自此坏死的小区域很少感染。亚胺培南的使用在两个随机试验中和降低感染性并发症有关。

 

[本日志由 Amic 于 2006-06-13 11:04 PM 编辑]
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