本周危重病医学进展

本周快讯

本周《Critical care》几篇文章值得注意，首先是：

Erythropoietin improves skeletal muscle microcirculation and tissue bioenergetics in a mouse sepsis model
Raymond LC Kao , Anargyros Xenocostas , Tao Rui Rui , Pei Yu , Weixiong Huang , James Rose  and Claudio M Martin
Critical Care 2007, 11:R58     doi:10.1186/cc5920
文章介绍了动物实验中促红素能够即刻善sepsis小鼠骨骼肌微循环以及组织生物能系统，后者的效能能够持续6小时以上。作者的思路是从sepsis患者氧供与氧耗的不平衡出发，继而演进到促红素的功能。正如之前的Blog（介绍36届SCCM年会）中提到过最近促红素的临床应用，当时这样写的：Epoetin Alfa Halves Mortality in Critically Ill Patients Recombinant epoetin alfa reduces mortality in critically ill patients by 48%, according to results from the EPO-3 trial; the reduction in mortality was called "surprising." Reuters Health, February 21, 2007  又一个放卫星的药物，促红细胞生成素（EPO）。在德国的ICU，我问过他们的医生为什么他们没有考虑应用EPO，他们不知道怎么回答我。2年前我和科里的同事曾经考虑过该药的价值，为什么呢？因为贫血在ICU非常普遍，甚至就和感染/发热一样到了不被重视的地步，但是感染有抗生素，贫血呢，一般并不被临床医生重视，用EPO的几乎没有（实际1999年NEJM曾经发表过EPO增加ICU患者死亡率的报道，这也是我最后放弃研究的主要原因，其次那时候已经准备出国了），其次部分厂家的EPO产生了红细胞再障，因此也限制了临床应用。没有想到，哎，很多时候就是这样，不能把自己看扁了，认准一件事情坚持做下去就好了。" 有关NEJM的那篇文献应该是Besarab A, Bolton WK, Browne JK, et al.The Effects of Normal as Compared with Low Hematocrit Values in Patients with Cardiac Disease Who Are Receiving Hemodialysis and Epoetin1: N Engl J Med. 1998 Aug 27;339(9):584-90，有兴趣可以一读。目前越来越多的证据表明EPO对Sepsis潜在的治疗价值。此次CCF的文章又一次用简单的实验设计证明了此点。

CCF的第二篇是Jean-Claude Chevrolet, Philippe Jolliet. Clinical review: Agitation and delirium in the critically ill – significance and management. Critical Care 2007, 11:214 (17 May 2007)，是一篇综述，关于ICU内兴奋与谵妄的意义和治疗。关于ICU内神经精神异常的研究国内肯定作不过国外，这也是当代ICU研究的热点。我在德国的教授目前就在做这方面的研究，在ICU监护系统普通神志评分之外，另外还要用4种谵妄评分进行评估，当时还希望我也参加，但是考虑到德语水平还没有熟练到能够突破文化与专业的鸿沟，清晰明了地与患者交流，最后只好作罢。实际上关于神志异常的研究可以有很多方向，目前科里的护士也在作类似的研究，就是探讨谵妄诊治指南临床应用的依从性与效果评价。你看，老外们做的够深的吧。国内这方面可能还是空白，毕竟ICUer 出身神经科或者染指神经科的少些。

第三篇Ray DC, McKeown DW. Effect of induction agent on vasopressor and steroid use, and outcome in patients with septic shock.Crit Care. 2007 May 16;11(3):R56 本文探讨麻醉诱导药物（依托咪酯）对脓毒性休克患者应用血管活性药物以及激素的影响。我们知道依托咪酯的突出优点是在麻醉诱导时对血液动力学影响小，广泛用于有心血管疾病基础疾患或高龄患者的麻醉诱导，但是由于该药物有抑制肾上腺皮质的功能，并且有增加血管活性药物和激素用量的可能，因此普遍认为不适合用于或者禁忌用于脓毒性休克患者。不过本文破天荒地发现通过对159 例脓毒性休克患者地回顾性调查（总病死率65%，应用麻醉药物的数量分别为依托咪酯\propofol 25\thiopental 26\ other agent 18\no agent 16），没有发现依托咪酯患者使用强的松可以影响预后，而且血管活性药物使用的频率和剂量都偏小，也就是说使用依托咪酯与否对临床治疗和预后都没有显著影响，而且该药和其他药物比较，在脓毒性休克患者诱导麻醉时对心血管的抑制作用要小。结论: Etomidate use for critically ill patients should consider all of these issues and not simply the possibility of adrenal suppression, which may not be important when steroid supplements are used. 由于该研究是单中心的回顾性，是否需要进一步的前瞻性对照研究证实之则有待考虑。

第四篇：Weber-Carstens S, Keh D.Bolus or continuous hydrocortisone – that is the question.Critical Care 2007 11:113 可惜本文需要密码，尽管可以用电子邮箱申请3个月的临时账户，不过我的电子信箱已经全部捐躯了，所以只看了摘要，本文对脓毒症究竟是用推注抑或持续静点进行了探讨，毕竟目前所谓的Sepsis集束化治疗方案可能造成治疗方案之间的冲突，比如激素治疗可以起高血糖，进而影响强化血糖控制的达标，作者的倾向可能还是持续静点：Constantly evolving treatment guidelines based on a growing body of randomized controlled trials are helping us to improve outcomes in sepsis. However, it must be borne in mind that proven benefit from individual sepsis treatments does not guarantee synergistic beneficial effects when new treatments are added to sepsis management. Indeed, unexpected harmful interactions are also possible. A good example of this is the conflict between intensive insulin therapy and 'low dose' hydrocortisone in septic shock. The goal of tight glycaemic control is made more complicated by steroid-induced hyperglycaemia. In their recent study, Loisa and coworkers demonstrate a measure that reduces the risk for this interaction. They found continuous infusion of hydrocortisone to be associated with fewer hyperglycaemic episodes and reduced staff workload compared with bolus application.

由于《Critical care》网络更新非常快，这里仅仅介绍的是近5天刊登的文献，建议大家自己常常上网看看：http://ccforum.com/currentissue/browse.asp  ，就知道更新的速度又多快，很多内容我都来不及介绍就被刷屏了。有一个简单的解决办法就是看它的专栏：Top 20 most accessed articles for last 30 days / past year / all time（http://ccforum.com/articles/top/browse.asp），你可以选择近30天，1年或全部年限中观看人数最多的文献，从而了解相关进展。另外一个趣的现象是，这个杂志刊登的某些非主流或者冷门领域的论著经常成为阅读的热点，比如洗手、比如社会因素参与icu管理...这些内容在其他的刊物中也很少见，因此就不难理解为什么阅读的人多了，看看就知道了。

5月份的《Crtitcal care Medicine》以前介绍过的，不过本周的Pubmed更新还是老毛病，还是把之前的旧信息记录过来，不过正好其中一篇4月号的CORTICUS研究《Adrenal function in sepsis: the retrospective Corticus cohort study.》同样是回顾性研究，结论却与上文相反...： Etomidate influenced ACTH test results and was associated with a worse outcome. 这又是一个矛盾。不过如果总结一下当代危重病领域研究激素的几个权威，比如法国的Annane教授，以色列的Sorung教授和德国的Keh（他不是教授，是高级医生）的观点，都是抵制依托咪酯在脓毒症应用的强硬分子，所以这场较量的结果恐怕至少还不好说。不过我的经验发现，确实有部分患者在使用依托咪酯后血液动力学的恶化很凶险，令人很容易想到是依托咪酯造成的，但个人认为这种恶化恐怕不能简单以药物抑制肾上腺皮质功能来解释，恐怕还有其他原发因素掺杂。

昨天的Medscape报道了“White Blood Cell Count Tied to Risks in Hypertension.”介绍了一篇近期《Am J Hypertens 》刊登的意大利学者的文章，以证明慢性白细胞增多的高血压患者的并发症风险增加(Am J Hypertens 2007;20:364-369.) 据作者介绍：“The results of our study," lead investigator Dr. Giuseppe Schillaci told Reuters Health, "suggest that hypertensive patients with elevated white blood cell count are at increased risk for future cardiovascular complications and may need a more vigorous preventive approach, aiming at achieving optimal blood pressure control.”原文我没有看，觉得有趣，贴在这里。看来白细胞计数，这个廉价和方便的指标今后可考虑用于评估高血压预后风险了。

本周BMJ刊登介绍《NICE指南》的文章——Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients having surgery: summary of NICE guidance. （BMJ  2007;334:1053-1054），NICE指南全称guideline from the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ^，目的在于降低外科病人术后VTE的风险。注意这个NICE管的事挺多，从老年痴呆（Alzheimer's disease），癌症，VTE还是试验设计...都有指南。

本周的《NEJM》重点是哮喘，另一个主题是基因；《LANCET》本周以妇科肿瘤为重点，不过其中一篇：Edgren G, Hjalgrim H, Reilly M, et al.Risk of cancer after blood transfusion from donors with subclinical cancer: a retrospective cohort study.2007,369(9574)：1724-1730 提到了输血导致癌症播散研究文章，也是比较新鲜，不过好在结果显示受血者接受有可能存在癌前病变的捐血人的血液还不会增加患癌症的可能性：Our data provide no evidence that blood transfusions from precancerous blood donors are associated with increased risk of cancer among recipients compared with transfusions from non-cancerous donors.

不过5月21日的《New england journal of Medicine》网络提前发表了一篇重量级文献《Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes（2型糖尿病治疗药物罗格列酮（商品名：Avandia）致心肌梗死与心血管疾病死亡的风险）》，作者是克利弗兰的Nissen SE 和Wolski K(http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa072761)。该药物生产商为GlaxoSmithKline。本文是一片荟萃分析，共有42篇文献入选，结果是：In the 42 trials, the mean age of the subjects was approximately 56 years, and the mean baseline glycated hemoglobin level was approximately 8.2%. In the rosiglitazone group, as compared with the control group, the odds ratio for myocardial infarction was 1.43 (95% confidence interval [CI], 1.03 to 1.98; P=0.03), and the odds ratio for death from cardiovascular causes was 1.64 (95% CI, 0.98 to 2.74; P=0.06). — 与对照组比较，罗格列酮之心梗的比数比1.43;可致心血管疾病死亡的比数比为1.64。用普通话讲就是服用该药会增加患心梗风险或导致患者因基础心血管疾患死亡，整个一个“定时炸弹”级别的药物!
Conclusions Rosiglitazone was associated with a significant increase in the risk of myocardial infarction and with an increase in the risk of death from cardiovascular causes that had borderline significance. Our study was limited by a lack of access to original source data, which would have enabled time-to-event analysis. Despite these limitations, patients and providers should consider the potential for serious adverse cardiovascular effects of treatment with rosiglitazone for type 2 diabetes. 作者们进行此项研究的出发点在于糖尿病与心血管疾病的关系极为密切，近65%的糖尿病患者是死于心血管疾病，因此有必要对该药物的心血管副作用进行讨论。结论就是上面的爆炸性结果。
关于上文的几条花絮：首先是结果报告之后，美国的FDA并没有终止该药的销售，这是情理之中的，原因是不能明确造成高风险的原因以及其他背景，但FDA也没有责成厂商在此刻采取行动，但是FDA已经发出了使用该药会造成的心血管高危事件发生的警告；其次上文是5月1日递交NEJM编辑部，之后Glaxo也得知该消息，立即派4名高级行政人赴克利弗兰会晤两位作者，作者之一的Dr. Krall 当时只是说该药物还没有明确说明药物的风险，因此随后Glaxo在5月20日对文章的方法学以及数据的不合理性发表了声明。另一位作者Dr.Nissen称会谈的气氛还是不错的，但是并没有改变他的既定想法。其三，随本文刊发的述评写得不错，对文章本身以及目前FDA药品审核的不足发表了看法（Rosiglitazone and Cardiovascular Risk，http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMe078099），也值得一睹。

本周《Nature》的重点是Toll样受体（Toll-like receptors ）和气道疾病的骨桥蛋白调控（Osteopontin regulates airway disease），nature系列中的EJCN(欧洲临床营养杂志)刊登了名为 Low-carbohydrate–high-protein diet and long-term survival in a general population cohort其他就不多介绍了。的队列研究报告，证明长期摄入低热量高蛋白的食物会增加死亡率（Prolonged consumption of diets low in carbohydrates and high in protein is associated with an increase in total mortality）。