《全科医学临床与教育》杂志社

协办单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重医学科

举办时间：2008年8月21～24日　

举办地点：浙江宁波 富邦大酒店

联 系 人：高金莲、蔡华波

电  　话：0571-86006390

传　　真：0571-86044817

电子信箱：quankeyixue@hotmail.com

联系地址：《全科医学临床与教育》杂志社　杭州市庆春东路3号，

浙江大学医学院附属邵逸夫医院内（邮编：310016）

杭州第一世界大酒店所在地理位置：

■ 详细地址：杭州市萧山区湘湖路92号 ■ 距西湖风景区：30公里 ■ 距市中心：距杭州市中心25公里；距萧山市中心3公里 ■ 距火车站：铁路杭州站30公里、杭州东站37公里 ■ 距汽车站：汽车东站45公里；汽车南站30公里；汽车西站50公里；汽车北站60公里 ■ 距 机 场：15公里 ■ 周围景观：杭州世界休闲博览园、杭州乐园、湘湖景区

 这个多灾多难的民族，这个从重重艰难困苦中走过来的民族，她的勤劳、她的善良，为什么总要背负这么多的苦难。。。

这几日不停的观看新闻关注地震情况，不知道多少次泪眼模糊，看到那么多可爱的年轻生命在废墟下挤成一团，或许在那一刻之前他们正在热烈的讨论。。。他们静静的躺着，脖子上还挂着红领巾，头上扎着好看的辫子，他们都是爸爸妈妈们的宝贝，都是好孩子。生活才刚刚开始，就这么匆匆离去。。。 孩子们，一路走好，在天国，你们还是同学。。。

2007年3月，经医科院和我院批准，我有幸来到举世闻名的Mayo医学中心进行进修学习。经过1个月的学习， 我先将我所了解的Mayo介绍给大家。　
　　创立于 1863 年的美国Mayo医学中心是以不断创新的医学教育和世界领先的医学研究为基础，建立起来的全美规模最大、设备最先进的综合性医疗体系。由U.S. News & World Report进行的排名显示Mayo 一直位列在最佳的医院第二，仅次于 Johns Hopkins 医院。“Clinic”一般是指小型的门诊诊所，之所以沿用老名字是由于历史原因。
　　Mayo医学中心的雏型是Mayo Clinic ，她始建于十九世纪末。在美国南北战争时期，有一个叫Mayo的英国医生在部队行医，内战结束后，他开始在罗切斯特建立自己的私人诊所－－Mayo Clinic 。后来他的两个儿子William James Mayo和Charles Horace Mayo从医学院毕业也加入到老Mayo的诊所行医， 他们陆续又聚集了很多医生、护士等医疗人员，实行大家合作、优势互补、知识技能和经验共享的行医方法。1889年，Mayo父子与圣弗朗西斯修女合作创办的圣玛丽医院开业。此后，越来越多的医生加入其中，使之发展成为世界上最早的多学科综合性医院。1915年，又世界上最早建立了医学研究生训练项目。1972年，Mayo医学院正式成立。1986年，罗切斯特Mayo Clinic 与圣玛丽医院（Saint Marys Hospital，SMH）、罗切斯特卫理公会医院（Rochester Methodist Hospital，RMH）正式合并。 终于发展成为今天的Mayo医学中心暨基金会。早期尤以心脏科著称于世的Mayo Clinic，如今已经成为集医疗、科研、教育为一体的机构，它包括位于罗切斯特市的Mayo 门诊部 、圣玛丽医院、罗切斯特卫理公会医院以及医学院和研究生院。它还在亚利桑那州的斯科茨代尔（Scottsdale, Arizona）和佛罗里达州的杰克逊维尔（Jacksonville, Florida）建有两个新的校区。其中以罗切斯特为中心，该市的十万人口中，Mayo医学中心占有三万多人口。
　　Mayo医学中心的Edward C. Kendall和Philip S. Hench因发现皮质酮并将之成功应用于临床而获得1950年诺贝尔医学和生理学奖。该院在世界上首次应用体外循环进行心外科手术。时至今日，该中心（三个校区）已经形成了拥有3317名医生和科学家在内的53208名医护人员组成的庞大精英团队，其多个科室多年来一直位于全美前三名。
　　正因为如此，罗切斯特校区88%的患者来自周围美国中西部的10个州。虽然Mayo医学中心的地理位置并不很好，美国政界、商界的不少人士会专程到这里来治病，中东国家的富有阶层也会慕名到这里来治疗，约旦前国王侯赛因在这里就医直至逝世。据说，台湾的电影明星林青霞因高龄孕育曾两次到这里作妇科检查 。前总统里根的老年性痴呆就在此住院治疗, 前总统福特在此安装了永久起搏器，前总统布什夫妇的四个股骨头都是在这里置换的。在医院顶层有极高级的四个病房专为此阶层服务。
　　罗切斯特的Mayo医学中心的住院部现由SMH（下属有Mayo Eugenio Litta儿童医院）和RMH组成，编制病床1951张（SMH为1157张，RMH为794张），平均住院日SMH为5.6天，RMH为4.5天，手术室99间（SMH为58间，RMH为41间）。员工总数28,080人，其中全职医师和研究人员1,714 人，住院医师、临时专业人员1,775人。2005年门诊量1410000人/次，住院60163人，手术48218例。2006年Mayo研究生院有2,738名住院医和fellow，Mayo医学院共有医学生575人。
　　2006年各专业在全美排名靠前的有：消化病科（1）、内分泌科（1）、神经病及神经外科（1）、整形外科（1）、心脏病及心脏外科（2）、肾病科（2）、呼吸病科（2）、风湿病科（2）、妇科（3）、泌尿外科（3）、肿瘤科（4）、康复科（4）。
　　Mayo的标志三个盾牌代表了Mayo的核心价值，也是其得以发展的基础，即通过医、教、研的发展，为每个病人提供最佳的医疗服务。从医院里的公共场所到检查室和实验室，Mayo医院在设计上明确传达了这样的主旨：消除病人的紧张情绪，为病人提供一个庇护所，合理分散病人的注意力，向病人表示关爱和尊重，从设计中体现出医院强大的实力，尽可能不造成拥挤．方便病人认路，以及为病人家属提供膳宿。Rochester校区Gonda大楼有极为宽敞的全开放式空间，大理石的地面和楼梯井，悬挂着的玻璃雕塑，各个楼层的墙上都有很多窗户里面的人可以看到窗外的花园。大楼高层的大厅里设有一个癌症辅导中心，正如医院的一位管理人员所说”医疗中心的采光越好，就越能消除癌症病人心中的阴霾。”
　　Mayo 有许多独有的传统特征。如所有医生收入固定，与诊治患者，手术，检查的数目无关。医院每年接受大量的捐款来维持其庞大的开支。虽然许多医院由专业管理人员管理，Mayo仍保持医生领导的董事会来管理，只有医生有权对医院的大政方针投票。Mayo独特的医生身穿正式西服上班的规定给患者庄重，温情的印象。其首脑医疗计划（ Executive Health Program ）更是享誉世界，成为欧洲王室、中东富豪、欧美政要、演艺名人首选医院。主要针对公司行政首脑，根据事先提供的病史，预先度身定做所有病史，体检，实验室和器械检查，均在1~2天内完成，最后给出有关健康建议，如果需要，将提供专科治疗。而且也将同时提供对配偶的体检，目前多个跨国公司的CEO已经加入此医疗计划。

司法鉴定与医疗事故技术鉴定 

    司法鉴定，是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。
1） 广义上讲，法院委托的医疗事故技术鉴定也属于司法鉴定的范畴；
2） 狭义上讲，法院委托非医学会组织的医疗过错鉴定为司法鉴定 

     医疗事故鉴定同司法鉴定之间是存在差异的。司法鉴定是指人民法院在受理医疗损害赔偿民事诉讼案件中，依职权或应医患任何一方当事人的请求，委托具有专门知识的人对患方所诉医疗损害结果与医方过错有无因果关系等专门性问题进行分析、判断并提供鉴定结论的活动。司法鉴定的目的，是为医疗损害赔偿民事诉讼中遇到的专门性问题提供的一项技术服务。二者同属于技术鉴定，归纳起来，二者之间有以下几点区别：
　　1、鉴定的性质不同。医疗事故技术鉴定属于行政鉴定；司法鉴定医属于疗过错鉴定。
　　2、鉴定的目的不同。医疗事故技术鉴定是为医疗卫生行政部门处理医疗纠纷与医疗事故提供技术服务；司法鉴定是为医疗损害赔偿民事诉讼、医疗纠纷与事故行政处理引发的行政诉讼以及涉嫌“医疗事故罪”的刑事诉讼提供技术服务。
　　3、鉴定的决定权不同。医疗事故技术鉴定的决定权在于医疗卫生行政部门，依《条例》的规定，医疗纠纷双方当事人也可共同提请鉴定。司法鉴定的决定权在司法机关。
　　4、鉴定的委托方式不同。医疗事故技术鉴定的委托方式有二种：一是卫生行政部门转交；二是当事人双方共同委托。司法鉴定包括两种方式。一是法院决定鉴定，由法院内的技术部门统一对外委托；二是申请鉴定，即由当事人向法院提出鉴定申请，法院同意后，双方当事人协商确定鉴定机构与鉴定人员，达不成一致的，由法院指 定。
　　5、受理鉴定的权限不同。 医疗事故鉴定只有卫生行政部门移交和 当事人共同委托医学会两种方式。司法鉴定的权限却十分广泛，只要诉讼过程中需要鉴定，都可以采取司法鉴定的方式进行。
　　6、鉴定主体的范围不同。医疗事故技术鉴定只能由医学会组织医疗事故技术鉴定专家组进行。司法鉴定则可由司法机关交由法定的鉴定机构进行。

　　7、鉴定主体的责任方式不同。医疗事故技术鉴定由医学会出具鉴定书，专家组成员无须在鉴定书上签名盖章；司法鉴定的鉴定人需在鉴定书上签字或盖章，实行个人负责制。　　

　　8、司法鉴定文书与医疗事故技术鉴定书的区别

　　1）司法鉴定文书由司法鉴定机构出具，有鉴定人的签名；医疗事故技术鉴定书由医学会出具，无鉴定人的签名；
　　2） 司法鉴定文书对争议焦点和鉴定结论的分析十分详尽；医疗事故技术鉴定书分析部分一般比较原则；
　　3） 司法鉴定为一次鉴定；医疗事故技术鉴定一般为两级鉴定。

为了加深印象，引用两个以往的病例：

案情1简介：患者张某，男，因黑便2小时入某医院，入院诊断：肝硬化失代偿期并上消化道出血。患者以前有反复上消化道出血病史，胃镜提示：胃地底食道静脉曲张，入院后一直有出血，血色素最低只有4.5G/DL，病情危重。
住院期间曾经因为大出血行胃镜下套扎止血。入院后20余天患者突然消化道大出血，经抢救无效死亡。

　　患者家属认为医院在对患者抢救时，用药不当，造成患者死亡。
　　本病例经过两级医疗事故鉴定（非本团队律师代理）。
　　区医疗事故鉴定：不属于医疗事故。
　　市医疗事故鉴定：患者死亡系病情危重演变所致，医院的医疗行为不存在过失，结论：不构成医疗事故。
　　律师策略：申请异地司法鉴定，法院采信，送北京进行司法鉴定。
　　鉴定技巧：该案难度极大，代理律师抓住了医院病历书写错误等漏洞，被鉴定机构部分采信。
　　司法鉴定结论：医院存在医疗不当的行为，在患者的死亡结果中有一定的参与度，具体为20-40%，即医院承担次要责任。
　　点评：该案件患者病情危重，属于晚期，死亡率很高，且经过两级鉴定均为完全无责任，但代理律师成功抓住了医院的其他漏洞，获得了鉴定的成功。

案例2简介 原告薛某之夫唐某由于不慎跌倒，于是到被告某医院处就诊。经过拍片确诊为左股骨颈骨折，唐某随即住院治疗。住院的第二天，在为唐某实施完左侧人工全髋关节置换手术后返回病房过程中，唐某突发抽搐，返回手术室抢救无效，于当日下午6时死亡。

　　薛某等认为在术前主刀医生没有对唐某进行任何检查，在心电图提供唐某有明显的心脏器质性病变的情况下，依然采用硬膜外麻醉的方式和手术治疗方式为其治疗，这是促使其心脏病发作而死亡的直接原因。要求某医院赔偿原告各项费用共计176946元，所属公司承担连带责任。所属公司认为，首先他们医院在对唐某的治疗过程中没有过错，其死亡不属于医疗事故，是手术中极有可能出现的意外情况；其次，在处理纠纷的过程中，医院已经支付薛某等人各项费用共计14400元。故要求法院驳回原告的诉讼请求。

　　事实是不是这样的呢？秦淮区法院经过审理查明，唐某不慎跌倒后到某医院就诊。入院检查时，患者唐某有腰肌劳损、高血压及冠心病、糖尿病史。手术前做了控制血糖等措施，并且将手术的危险性告知了家属，在家属的同意下实施了手术，术后病人突发抽搐时立即抢救，但是抢救无效唐某死亡。

　　唐某死亡之后，南京市公安局对唐某的尸体进行了尸检，病理诊断为唐某患有高血压性心脏病等。同时，秦淮区医疗技术鉴定委员会鉴定结果表明某医院对唐某的诊断正确，符合治疗原则。死者的死亡原因是心源性猝死，故此病例不构成医疗事故。同年7月份南京市医疗事故技术鉴定委员会再次作出鉴定，认为此病例不属于医疗事故。

　　受原告申请，秦淮区法院委托南京市中级人民法院进行过错及关系鉴定。结果表明，某医院对唐某的病情诊断是正确的。在唐某术后发生心脏骤停时抢救及时，措施得当。但是唐某年老，有十余年冠心病史，且有斜疝术后心脏病发作抢救史。术前唐某的两次心电图检查均提示冠心病的改变，但是医院没有做客观的估计，术前和术中也没有针对有可能发生的心脏病做积极的预防。因此，某医院对唐某手术前的准备和手术方案的选择中存在一定的过失行为，并与唐某的死亡有联系。

　　所以，综合考虑两级医疗鉴定以及南京市中级人民法院的鉴定结论，法院认为某医院应当承担相应的民事责任。根据相关规定计算此案涉及金额为151657元，结合此案实际情况，某医院应承担总额的20%，也就是30331.4元。对于某医院主张的已经支付的14400元费用中，法院只认定了9200元，因此，此医院还需支付21131.4元。同时，由于法院同时还查明，某医院不具备法人资格，所以，其所属集团对某医院上述赔偿承担连带责任。

  从以上两个案例中可以看到几点：1 非医疗事故≠不需要赔偿 2 医疗损害结果与医方过错有无因果关系 3 举证倒置要求院方拿出书面的有法律效力的证据证明没有因果关系

   个人看法，医学司法鉴定被法院采信是一个趋势，主观上说是一个进步，要求医务人员在医疗行为过程中不仅要严格按照医疗规程做事，还要严格按照法律的要求来记录，以便随时作为法律依据。

   或许会有很多医生说，这样还怎么行医，医学还怎么会进步。其实不尽然，目前很多医疗事故或者纠纷不是出在什么新进展、新术式上，而是一些普通的医疗过程没有严格按照规程执行，甚至是一些知情权、选择权没有真正执行。科学是严谨的，医学应该是更严谨的，医生手下的一丝疏忽可能就是病人的残疾或者死亡。生命没有回程票，没有把基本的医疗工作做到位，完全不可能奢谈什么进展。要效率还是公正，在医学上应该选择公正，作为病人或者更希望享受的是同质服务，而不是标新立异。

   另外，听力学习建议一开始就使用Standard VOA，采用标准语速，比较好。